Nierentumor

• Blut- und Urinuntersuchung
• Hochauflösender Ultraschall
• CT/MRT-Bildgebung
• Nierenerhaltende operative Entfernung des Tumors, offen chirurgisch oder minimalinvasiv
• Nierenentfernung, offen chirurgisch oder minimal invasiv
• Medikamentöse Tumortherapie

Häufigkeit
Unter Berücksichtigung aller bösartigen Tumore machen Nierentumore 3 % aus. Am häufigsten treten sie im Alter zwischem dem 50. und 70. Lebensjahr auf. Bei mehr als 85 % aller bösartigen Nierentumore handelt es sich um sogenannte Nierenzellkarzinome.

Bisher ist bekannt, dass mit zunehmender Industrialisierung einer Region, auch das Risiko an einem Nierentumor zu erkranken steigt. Die Ursache hierfür ist jedoch noch unbekannt. Alter, Rauchen, Alkoholkonsum und Übergewicht, sowie regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln, als auch Bluthochdruck scheinen das Risiko zu erhöhen. Ebenso langjährige Dialyse kann das Entstehen eines bösartigen Nierentumors begünstigen, insbesondere auch nach Nierentransplantation.
Nierentumore treten familiär gehäuft auf, so dass die Genetik eine wichtige Rolle spielt. Es gibt verschiedene familiäre Syndrome, in deren Rahmen durch genetische Veränderungen vermehrt Tumore der Niere auftreten. Die Von-Hippel-Lindau-Erkrankung oder die Tuberöse Sklerose sind eine davon.

Histologie:
Unterteilt werden die Tumore nach ihrem Entstehungsort in der Niere.
Es handelt sich im Folgenden um:

• klarzellige Nierenzellkarzinome  (70-80 %)
• papilläre Nierenzellkarzinome  (10-15 %)
• chromophobe Nierenzellkarzinome  (4-5 %)
• Duct-Bellini-Karzinome  (<1 %)

Eine Ausnahme bildet das sogenannte Onkozytom. Dieser Tumor wird als gutartig eingestuft, da er nicht streut (metastasiert) und nur an Ort und Stelle wächst.

Klinische Symptome:
In den Frühstadien macht der Nierentumor keine Beschwerden und fällt daher nicht auf. Erst der bereits schon fortgeschrittene Tumor macht sich bemerkbar und führt zu Beschwerden:

• Schmerzlose Blutbeimengung im Urin (Makrohämaturie)
• Lokale Schmerzen in der Nierengegend
• Selten auch lokal tastbarer Tumor in der Flanke

Diagnostik:
Selten reicht eine klinische / körperliche Untersuchung aus, um einen Nierentumor zu entdecken. Auch Laboruntersuchungen von Blut und Urin sind selten richtungsweisend. Blut im Urin, Blutarmut (Anämie), zu viel Calcium im Blut (Hypercalciämie) oder Erhöhung anderer allgemeiner Blutwerte können Hinweise auf eine Tumorerkrankung der Niere sein, sind aber per se unspezifisch. Sogenannte Tumormarker, wie man sie von anderen Krebserkrankungen kennt, gibt es für Nierentumore nicht.

Vorwiegend werden Nierentumore durch sogenannte bildgebende Verfahren (Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanztomographie) meist zufällig diagnostiziert. Aufgabe dieser Techniken ist es, gutartige von bösartigen Veränderungen zu unterscheiden.

In der Früherkennung ist der Ultraschall die führende Untersuchung. Ab einer Größe von 2 cm kann man bereits bösartige Tumore von gutartigen Zysten unterscheiden. Doch obwohl die Qualität der heutigen Ultraschallgeräte stark zugenommen hat, wird man zu weiteren Unterscheidung und Klassifizierung radiologische Verfahren wie die CT (Computertomographie) oder aber die MRT (Magnetresonanztomographie) einsetzen.

Neuste CT-Geräte können die Niere in bis zu 1 mm dünnen Schichten ablichten. Auch die Blut-/Gefäßversorgung der Niere und des Tumors wird mit abgebildet, was im Späteren bei einer operativen Therapie sehr von Nutzen ist. Die oben bereits genannten gutartigen Tumore der Niere (Onkozytom) können leider nicht zu 100 % im CT unterschieden werden, sodass selbst bei Verdacht auf eine solche gutartige Erkrankung sich meist ebenfalls eine operative Therapie anschließt.

Die Kernspintomographie (MRT) ist mit der CT vergleichbar und wird bei festgestellten uneindeutigen Befunden im CT im Anschluss durchgeführt, um eine höhere Aussagekraft zu erhalten. Ihre Stärke liegt in der Unterscheidung kleinerer Tumore, komplexer Zysten oder minderdurchbluteter Tumore. Auch eine bereits bestehende Nierenfunktionsschwäche, die mit der Kontrastmittelgabe nicht vereinbar ist, kann eine Indikation für eine MRT-Untersuchung sein.

Die Computertomographie der Lunge (CT-Thorax) und die Nierenszintigrafie dienen dem Operateur und dem behandelnden Arzt zur Ausbreitungsdiagnostik und Planung des operativen Verfahrens.

Therapie:
Die Therapie bösartiger Nierentumore hat in den letzten Jahren einen großen Wandel erfahren und ist zunehmend besser, aber auch komplexer geworden. Nahezu jeder betroffene Patient erhält einen individuellen Therapieplan.

An erster Stelle stand lange Zeit bei der operative Therapie des Nierentumors die komplette Entfernung der Niere (radikale Tumornephrektomie). Dabei wurde über einen mittelgroßen Flankenschnitt oder einen Bauchschnitt die betroffene Niere freigelegt und im Gesamten mit Tumor entfernt. Heutzutage erfolgt in Bottrop beinahe ausnahmslos der Zugang zur Niere minimalinasiv - d.h. mit Hilfe der Schlüsselloch-Technik. In Bottrop wird der mininmalinvasive Zugang um den Einsatz des daVinci-Operationsroboters ergänzt. 

Obwohl eine verbleibende Niere für eine normale Funktion ausreichen kann, wurden in den letzten Jahren Verfahren entwickelt, die uns heute erlauben unter Erhalt der betroffenen Niere nur den Tumor zu resezieren. Abhängig von Größe des Tumors und dessen Lage muss heute die betroffene Niere nicht mehr immer im Gesamten entfernt werden. Vielmehr wird die Niere kurzzeitig von der Blutversorgung abgeklemmt, der Tumor im Gesunden reseziert und die Wundfläche vernäht. Jetzt wird die Durchblutung der Niere wieder freigegeben. Organerhaltendes Operieren hält immer mehr Einzug und wenn möglich ist dies das erste anzustrebende operative Verfahren.

Ein fortgeschrittener Tumor kann auch in umgebende Lymphknoten streuen und sogenannte Tumorabsiedlungen (Metastasen) setzen. Besteht klinisch der Verdacht auf eine solche fortgeschrittene Erkrankung können die umgebenden Lymphknoten in gleicher operativer Sitzung mitentfernt werden. Auch Absiedlungen in umgebende Blutgefäße (Tumorzapfen) werden mit entfernt. Häufig auch in kollegialer Zusammenarbeit mit den Gefäßchirurgen, die wenn es notwendig ist, einen Gefäßersatz durchführen.

Mittlerweile konnten ebenso nicht operative Verfahren zur Tumorbekämpfung entwickelt werden. Gerade bei kleineren Tumoren oder alten bzw. schwer erkrankten Patienten, die nicht mehr einer Operation zugeführt werden können, kommen Verfahren zum Einsatz, die das Tumorgewebe mittels extremer Kälte (Kryoablation) oder Hitze (Radiofrequenzablation) zerstören. Diese Verfahren sind zwar nicht von gleicher Wertigkeit wie die operative Therapie, können aber im Einzelfall individuell für geeignete Patient zum Einsatz kommen.

Die letzte mögliche Therapiestrategie kann das abwartende Beobachten sein. Tumore, die nur eine Größe <4 cm aufweisen und vor allem ältere Patienten betreffen, die möglicherweise zusätzlich noch viele andere Erkrankungen haben, müssen nicht unbedingt therapiert werden. Heute wissen wir, dass diese Tumore nur sehr langsam wachsen und daher zunächst beobachtet werden können. Viele der betroffenen Patienten versterben meist aufgrund des Alters oder anderer schwerer Erkankungen, bevor der Nierentumor zu Komplikationen oder Metastasen führt.

Therapie des fortgeschrittenen Tumors:
Heutezutage aufgrund moderner bildgebender Verfahren und guter ärztlicher Versorgung seltener geworden, wird aber immer noch öfters ein fortgeschrittener, d. h. metastasierter Tumor diagnostiziert. Hierbei finden sich bereits Tumorabsiedlungen in Lunge, Leber, Knochen oder aber auch Gehirn, die mit einer schlechten Prognose und kurzer Überlebenszeit einhergehen.

An erster Stelle der Therapie steht nach wie vor die Entfernung des Ursprungstumors, d. h. die Entfernung des Nierentumors. Zweitens kann auch die operative Entfernung der einzelnen Absiedlungen in Leber, Lunge oder Knochen und sogar Gehirn (γ-Knife-Bestrahlung), soweit möglich, im Vordergrund stehen (Metastasenchirurgie). Wann immer möglich wird dies angestrebt und erfolgt in enger Zusammenarbeit mit Herz-Thoraxchirurgen, Viszeralchirurgen, Neurochirurgen und interventionelltätigen Radiologen sowie Strahlentherapeuten.

Erst viele kleinere Tumorherde im Körper sind der operativen Therapie nicht mehr zugängig. Während bei anderen Tumorerkrankungen die Strahlen- oder Chemotherapie in solchen Fällen zum Tragen kommt und gute therapeutische Ziele erreicht, war das Nierenzellkarzinom eine Erkrankung, die den behandelnden Arzt lange vor eine Herausforderung stellte. Der Tumor spricht nicht auf eine Strahlentherapie an, lediglich palliative Bestrahlung bei Knochenmetastasen, und medikamentöse Ansätze waren wenig erfolgversprechend bzw. begleitet von schweren Nebenwirkungen.

Doch im Zeitalter der Molekulargenetik konnten neue Therapieansätze erforscht werden, die im klinischen Einsatz erstaunliche Ergebnisse erzielten, sodass mittlweile eine ganze Bandbreite an medikamentösen Therapie zur Verfügung stehen, die eine signifikante tumorspezifische Überlebenswahrscheinlichkeit erzielen.

Die sogennante "Targeted Therapy" erlaubt uns gezielt den Tumorstoffwechsel auf molekularer Ebene anzugreifen und ihn so im Wachstum deutlich zu hemmen.

Sunitinib   (Sutent®)
Sorafenib   (Nexavar®)
Bevacizumab  (Avastin®)
Temsirolimus  (Torisel®)
Everolimus  (Afinitor®)
Pazopanib  (Votrient®)
Axitinib  (Inlyta®)

Die oben genannten Präparate stellen nur eine Auswahl der derzeit gängigsten Präparate dar, die zur Therapie einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung zur Verfügung stehen. Viele weitere Medikamente sind noch in der Entwicklung und werden in den kommenden Jahren die therapeutischen Möglichkeiten erweitern und verbessern, vor allem noch gezielter und individueller auf den einzelnen Patienten zugeschnitten, die Tumorerkrankung behandeln können.